Beste geïnteresseerde,

Op deze pagina wordt een uiteenzetting gegeven van de uitgangspunten van het hersengedragmodel in de neuroverpleegkunde. Je kunt het zien als toegepaste, praktische neurologie voor verpleegkundigen.

Het is heel goed denkbaar dat dit model ook buiten de neuroverpleegkunde bruikbaar is, zoals bijvoorbeeld in de geriatrie, opvoeding, onderwijs en verstandelijk gehandicaptenzorg.

Deze beschrijving is echter bedoeld voor beroepsbeoefenaren en naasten in de zorg aan mensen met verlaagd bewustzijn na hersenletsel, want het gaat wel om een heel specifiek toepassingsgebied.  Het is echter zo geschreven dat het voor iedereen leesbaar zou kunnen zijn.

De aanleiding voor de tot standkoming van dit model is de verpleegpraktijk bij mensen met ernstig verlaagd bewustzijn. Vaak zijn dat mensen die in coma zijn, uit coma ontwaken en/of langdurig tussen coma en maximaal bewustzijn blijven ‘steken’ .

Het model wordt hier beschreven zoals we dat vanuit de situatie van de zieken aantreffen. We vertrekken vanuit de praktijk en niet vanuit de theorie. Daar waar nodig wordt er naar theorie van dit model verwezen.

De uitleg bouwt zich zelf op van algemeen naar specifiek en is verdeeld in handzame gedeelten. Daardoor kan het als een boek gelezen worden, dat je af en toe weg legt en weer oppakt. Het is nog niet klaar. Kom vooral af en toe eens terug voor een update.

De tekst bestaat uit drie delen:

  1. De bouwstenen
  2. Verdieping in hiërarchische niveaus
  3. Diagnostiek en interventies
  4. De therapeutische relatie

Er zijn in het oorspronkelijke model dat hier besproken wordt, begrippen aangepast om educatie/overdracht te vergemakkelijken en om effectiever bij literatuur aan te sluiten. Ook worden recent gevonden raakvlakken met andere inzichten meegegeven die het model versterken danwel completeren.

Bent u het niet eens met het geschrevene, wilt u juist herkenning kwijt of heeft u textuele opmerkingen, neemt u dan gerust contact met mij op.

Veel plezier gewenst!

 

DEEL 1; DE BOUWSTENEN BEWUSTZIJN, GEDRAG, BEWEGING EN ZENUWSTELSEL

Wat is hersengedrag?

Met hersengedrag bedoelen we het veranderde en/of veranderlijke gedrag dat mensen vertonen bij veranderingen in hersenfuncties en hersenstructuren. Vanuit een zekere medische optiek wordt verondersteld dat het zenuwstelsel ons gedrag bepaald. Vandaar dat we ervan zouden kunnen spreken dat de kwaliteit van ons mensengedrag het ‘gedrag’ van ons zenuwstelsel weerspiegelt. Daarmee werd In de 20e eeuw het begrip ‘hersengedrag’ geboren.

Waarom stellen we dit gedrag centraal?

Gedragsveranderingen als gevolg van veranderingen in het zenuwstelsel, leidt ten eerste in veel gevallen tot een verstoorde wisselwerking tussen de zieke en diens omgeving. Het veranderde en veranderende gedrag wordt dan een probleem op zich in de oorspronkelijke verhoudingen tussen de zieke en de mensen om hem of haar heen. Hoe ga je dan met elkaar om?

Ten tweede zijn wat we aan iemand met acute of chronische veranderingen aan het zenuwstelsel kunnen observeren, niet de zenuwen, maar hoofdzakelijk de gedragskenmerken voor zover die met het functioneren of disfunctioneren van het zenuwstelsel kunnen samenhangen.

Artsen kunnen met beeldvormende technieken en tijdens operaties hersenstructuren (anatomie en topografie) voor zich zichtbaar maken om daar aanpassingen in aan te brengen. De hersenfuncties (fysiologie) kunnen ook middels laboratoriumbepalingen in kaart worden gebracht, en chemisch met medicatie beïnvloed worden. Artsen grijpen dan ook rechtstreeks in op het zenuwstelsel. Alle andere mensen rondom de zieke, hebben deze mogelijkheden voor het doen van observaties niet en kunnen het zenuwstelsel ook niet rechtstreeks beïnvloeden. Gedrag kan dan een alternatief aangrijpingspunt worden om een nieuwe omgang met elkaar te vinden en/of de ander te helpen zo goed mogelijk te functioneren. Via gedrag staan we immers met elkaar in contact en beïnvloeden we elkaar. Gedrag…zeker dat van de omstanders, krijgt zo een therapeutisch karakter, wanneer zij uit een breed gedragsrepetoire hun opstelling kunnen kiezen als dit tot doel heeft het gedrag van de ander te beïnvloeden of om te buigen. Niet alleen om naar een blijvende verbetering in het gedrag toe te werken, maar vooral ook om in een eenmalige en tijdelijke situatie bijvoorbeeld de noodzakelijke verpleegactiviteiten uit te voeren.

Kwaliteit van bewegen medebepalend voor gedrag

Gedrag kan niet zonder bewegen. Als we niet bewegen is er geen gedrag vanuit de opvatting dat gedrag pas ontstaat als je iets doet. Iets doen veronderstelt dat je in beweging komt.

Gedrag ontstaat ook niet uit een enkele beweging, maar uit een reeks aaneengeschakelde en gelijktijdige bewegingen die zich in de tijd voltrekken. Neem bijvoorbeeld het schrijven. Dat is een subtiel samenspel van bewegingen van meerdere vingers en de pols. De schrijfbeweging als verandering van positie van de vingers en pols, maakt dat er letters, woorden, zinnen op papier komen. Met het ritmisch buigen en strekken van alleen de wijsvinger houdt je niet eens een pen vast, laat staan dat er schrift ontstaat. Gedrag is wat de gezamenlijke bewegingspatronen als geheel oplevert. De complexiteit is als het ware een maat voor de kwaliteit van het bewegen en het gedrag.

Wat is de rol van bewustzijn?

Het is maar hoe je er mee om wil gaan. Een ding kunnen we niet negeren. Als bewustzijn zich laat zien, dan komt dat door beweging tot uitdrukking, zodat het kan verschijnen in gedrag. In de manier van bewegen tekent het bewustzijn zich af, wat resulteert in gedrag. Kijk maar eens goed naar de kwaliteit van de spraak en het lopen bij iemand die zijn bewustzijn verliest als hij dronken wordt. Van iemand die niet beweegt echter, kun je uiterlijk niet goed observeren in welke mate er bewustzijn is. Bewustzijn en bewegen zijn er wel altijd tegelijkertijd, en naar mate de kwaliteit van de ene verbeterd of verslechterd,  verbeterd of verslechterd dat van de ander ook.

Maar wat kun je zeggen van de kwaliteit van het bewustzijn als dat in het gedrag en het bewegen niet of onvoldoende tot uitdrukking kan worden gebracht? Neem nu de Ziekte van Huntington. Daarbij is sprake van het ontstaan van ongecontroleerde, onwillekeurige, bewegingen die in de loop van de tijd erger worden. Met het erger worden van deze typische bewegingen nemen de mentale vermogens ook af. Wat zegt dit over het bewustzijn? Is het bewustzijn voor het individu ook echt van een andere kwaliteit als we het aan ‘ de buitenkant’ niet kunnen aflezen, juist omdat het niet in de bewegingen verwerkelijkt kan worden in gedrag? In hoeverre is iemand dan nog in staat zijn bewustzijn te realiseren in het Aardse hier en nu als de lichamelijke bewegingsfuncties de beperkende factor zijn? Er is te weinig bekend om hier een harde uitspraak over te doen. Het is voor omstanders echter wel zo dat zij alleen kunnen werken met wat zij uiterlijk kunnen waarnemen. Als we in dit hersengedragmodel een uitspraak doen over de status van het bewustzijn, is dat steeds vanuit wat de omstander er van verwerkelijkt ziet worden. Hoe genuanceerder we kunnen observeren, des te meer bewustzijn we zullen tegen komen als het er is. Met andere woorden: iemand is voor de uiterlijke waarnemer zo bewust als de uiterlijke waarnemer zelf kan opbrengen…

We mogen dus weldegelijk een kanttekening plaatsen bij hoe we bewustzijn interpreteren. Want hoe zit het dan met iemand die maximaal bewust is en een slappe verlamming van een lichaamshelft heeft, waarbij dus een verschil tussen links en rechts bestaat, of tussen boven en onder zoals bij een dwarslaesie? De verlamming laat geen beweging zien en de stelling beweert dat er dan geen bewustzijn is. In hoe verre zou je daar zo naar kunnen kijken? Kan het zijn dat het verlamde deel bewusteloos is en het niet-verlamde deel bewust? Betekent dat dan dat bewustzijn niet alleen in ons hoofd zit maar over ons hele lijf verdeeld aanwezig is? We laten dit als notie open.

De wisselwerking tussen bewustzijn en bewegen i.r.t. het zenuwstelsel

Bewegen is  afhankelijk van een goed functionerend zenuwstelsel. Maar een goed functionerend zenuwstelsel is ook afhankelijk van goede bewegingen. Dit laatste mogen we niet onderschatten, sinds in de late jaren negentig bekend werd dat het brein plastisch is en zichzelf voortduren organiseert als gevolg van waarnemingsinput. Door nieuwe bewegingen aan te leren verandert de structuur en ordening van het zenuwstelsel. Dat heet neuroplasticiteit.

Bewustzijn drukt zich uit in de bewegingen, want iemand handelt naar zijn bewustzijn. Anderzijds vormt het bewustzijn zich vanuit de waarneming, die op bewegen gestoeld is. We kunnen als volgt inzien dat vanuit de bewegingen waarnemingen gedaan worden. Ga de zintuigen maar na. Geluid beweegt de gehoorsbeentjes en vloeistof in het slakkenhuis, zodat daar trilhaartjes die in verbinding staan met gehoorzenuwen signalen afgeven. Evenwichtszin wordt geprikkeld bij houdingsverandering van het hoofd, waarbij er vloeistof langs trilharen stroomt in het labyrint. Ogen vangen licht op. Afhankelijk van hoe je licht onderzoekt is het een trilling of een foton. Trilling is een beweging. Tastzin dooft uit als je niet beweegt en komt op gang als je wel beweegt. Reuk en smaak ontstaat als geurige lucht door de neus stroomt of voeding door de mond verplaatst. Probeer het zelf: leg wat pindakaas op je tong en je proeft niks, totdat je gaat ademen en de reuk het oppakt. Pas als je de pindakaas in je mond gaat verplaatsen komt de smaak vanuit de mond op gang. Warmte en koude is gebaseerd op moleculaire trilling. Sensoren in de gewrichten (propriocepsis) wordt pas actief als we de gewrichten buigen. Deze waarnemingen vormen de input voor het zenuwstelsel, maar we ontlenen er direct ook bewustzijn aan.

In de wisselwerking tussen bewustzijn en bewegen bemiddelt het zenuwstelsel. Via het zenuwstelsel lijken de twee afzonderlijke grootheden bewustzijn en bewegen bij elkaar te komen. Neuroplasticiteit laat ons zien dat het zenuwstelsel zich aanpast naar de input.

Een belangrijke notie die we in het werken vanuit dit model deden, was dat bewustzijn beweging op gang brengt en dat waarneming (vanuit de bewegingen) bewustzijn op gang brengt.

Het eerste is in feite de insteek van de cognitieve neurorevalidatie. Dat blijkt uit het feit dat door een beroep te doen op de motivatie, dat is een aspect van bewustzijn, de revalidant zelf aan de slag gaat met oefeningen. Zo kan hij fysieke functies herwinnen door zich er mentaal toe te zetten de oefeningen te doen.  Was dit bewustzijn er niet geweest, dan was de revalidant niet voor revalidatie in aanmerking gekomen. Het tweede is de insteek van de vroege intensieve neurorevalidatie, wat blijkt uit het feit dat bij zieken het bewustzijn gewekt wordt door verscheidene zintuiglijke prikkels toe te dienen. We realiseren ons nu achteraf pas dat Rudolf Steiner dit begin 20e eeuw ook al genoemd heeft.

Complexiteit en kwaliteit

Naarmate de grootheden bewustzijn, zenuwstelsel en bewegen zich integraal aan elkaar gerelateerd ont-wikkelen, wordt hun kwaliteit gelijktijdig zichtbaar in de complexiteit waarmee ze in gedrag bruikbaar worden.  Juist ook doordat zij zich dus vanuit het vertonen van gedrag in uitwisseling met de omgeving in-wikkelen met levenservaringen.

De ontwikkeling van complexiteit in bewustzijn, bewegen en gedrag zien we het duidelijkst bij het doormaken van levensfasen van het opgroeiende kind. Wat zich daar ontwikkeld aan complexiteit ontwikkelt zich tegelijkertijd. Dit laat zien dat er in termen van complexiteit, waarschijnlijk geen enkel hierargisch beginsel leeft tussen bewustzijn, bewegen, zenuwstelsel en gedrag, maar een integraal wisselwerkend kruisbestuiven van verschillende dimensies.

Terug naar de realiteit. Als de kwaliteit van het zenuwstelsel hapert, hapert natuurlijk de kwaliteit van het bewegen en de kwaliteit van het bewustzijn. Hapert het bewegen, dan hapert ook de mate waarin het bewustzijn zichtbaar wordt, en omdat het brein minder tot geen input krijgt zal het brein zijn functie verliezen en ook gaan haperen. Hapert het bewustzijn, dan weten we wetenschappelijk niet wat er met dat bewustzijn gebeurt of aan de hand is en hoe dat uitwerkt op de rest, maar dat gaat wel altijd samen met veranderingen van het bewegen, het gedrag en of het zenuwstelsel. Het kip-ei dilemma is geboren, waarbij de fysieke verandering aan het zenuwstelsel en/of het bewegingsapparaat in de westerse cultuur altijd als oorzaak voor de gedrags- en bewustzijnsverandering wordt aangenomen. Dit komt voort uit de ter discussie gestelde stelling van de alinea waarin werd beschreven dat men uitgaat van de opvatting dat bewustzijn en bewegen causaal zouden voortkomen uit de werking van het zenuwstelsel.

Wat we feitelijk kunnen waarnemen, is dat beweging en bewustzijn waarneembaar steeds tegelijkertijd aanwezig zijn en gelijktijdig in gelijke mate veranderen. Gedrag verschijnt vervolgens als resultante van die twee door tussenkomst van het zenuwstelsel. Zij ontwikkelen zich aan elkaar. De complexiteit van het gedrag is echter navenant naar de kwaliteit van bewustzijn, zenuwstelsel en bewegen.

We komen nu op een punt uit waar duidelijk wordt dat het oorzaak-gevolg denken niet goed meer op gaat als alles elkaar tegelijk in wisselwerking bewerkt: zeg maar beïnvloedt. Van of-of denken moeten we mogelijk gaan en-en denken. Wil je meer over deze denk-omslag weten, ga dan naar ‘Hersengedrag-research’.

Hoe dit hersengedrag tevoorschijn komt, wordt in beeld gebracht door het hersengedrag model, en vanuit dat model komen we tot de volgende definitie:

Hersengedrag is de uitdrukking van de wisselwerking tussen bewustzijn en de manier van bewegen in relatie tot de functies v.h. zenuwstelsel.

 

DEEL 2; HERSENGEDRAG ALS MODELMATIG PATROON

Niveaus van bewustzijn, bewegen, gedrag en zenuwstelsel

Uiteraard zijn er verschillende niveaus van bewustzijn en bewegen. Ze worden zichtbaar in de complexiteit waarin ze aan de uiterlijke waarneming verschijnen. Vergelijk maar eens het verschil in complexiteit tussen hoe een vis zijn armen (vinnen) gebruikt en alleen maar zwemslagen kan maken, met de mogelijkheden van de mens, die ermee kan schrijven, zwemmen en veters strikken.

De vraag is hoe uitgebreid of beperkt je de complexiteit in niveaus mag modelleren. Voorwaarde is dat het reële waarneembare gedrag in het model tot haar recht mag blijven komen, maar dat het ook binnen hanteerbare proporties blijft voor de werksituatie waarin het gebruikt mag worden.

We hanteren daarom een hiërarchisch gelaagd drieledig model dat voldoende handreikingen geeft om gedragsveranderingen te kunnen verstaan. Van hoog naar laag onderscheiden we in afnemende complexiteit:

  1. Humaan functioneren: Humaan gedrag met humaan bewustzijn, humane bewegingen en humane zenuwstelselfuncties.
  2. Animaal functioneren: Animaal gedrag met animaal bewustzijn, animale bewegingen en animale zenuwstelselfuncties.
  3. Vegetatief functioneren: Vegetatief gedrag met vegetatief bewustzijn, vegetatieve bewegingen en vegetatieve zenuwstelselfuncties.

NOOT: Het laagste niveau dat we ‘ Vegetatief functioneren ’ noemen, is niet het zelfde als de diagnose Niet-responsief Waak Syndroom (NWS).

In deze zin gaan we uit van hiërarchische functieniveaus. In de ontstaansgeschiedenis van dit model werd, en wordt nog steeds, terug gegrepen naar een indeling die door Hughling Jackson, Brits neuroloog in de 19e eeuw werd geïntroduceerd. Deze niveaus worden door Jackson respectievelijk 1. Neoniveau, 2. Paleoniveau en 3. Archiniveau genoemd. Deze begrippen blijken in de praktijk spraakverwarring te geven, waardoor op een goed moment bovenstaande begrippen ingevoegd werden. Inhoudelijk blijft de betekenis en het gebruik het zelfde. Deze niveaus worden inhoudelijk nog toegelicht. Jackson gaat uit van de aanname dat hersenen zich in een bepaalde volgorde ontwikkelen en dat aan bestaande structuren nieuwe structuren worden toegevoegd. De oude structuren blijven in tact, maar komen onder supervisie van de nieuwe structuren. De nieuwe structuren houden toezicht en hebben een modulerende en sturende invloed op de oudere structuren. We zien dit bij de ontwikkeling van het zenuwstelsel van kinderen terug, als ook in de opeenvolging van diersoorten gedurende de evolutie.

Neurowetenschapper Paul D. MacLean heeft deze gelaagdheid in de jaren zestig verder opgepakt en uitgewerkt. Hij publiceerde hierover al in 1973 (MacLean, 1973). In 1990 vatte hij zijn  ‘Triune Brain Theory’  nog eens samen en publiceerde dit in “ The triune Brain in Evolution” Hij noemt deze lagen daarin respectievelijk 1. neomammalian complex 2. paleomammalian complex en 3. reptilian complex. Piet Vroon beschrijft dit later in Tranen van de krokodil wanneer hij zich op MacLean baseert, als respectievelijk het primatenbrein, zoogdierenbrein en reptielenbrein.

In 1997 brengt Neurowetenschapper Ben van Cranenburgh met “Neurowetenschappen: een overzicht” een zeer gedetailleerd werk uit dat geheel aan deze gelaagdheid gewijd is.

Rudolf Steiner geeft in zijn mens- en wereldbeeld eveneens een hiërarchische gelaagdheid aan in de bewustzijnsontwikkeling van de mens, waarbij het nieuw te ontwikkelen niveau op het eerder ontwikkelde niveau voortborduurt. Deze niveaus zijn ook herkenbaar gebleken. Zoals Jackson een ontwikkeling in vermogens van het zenuwstelsel beschrijft als fysieke vermogens, zo beschrijft Steiner de opeenvolging van geestelijke vermogens. We noemen dit hier alleen om aan te geven dat meerdere optieken naar een gelijksoortig patroon verwijzen.

Deze drieledige gelaagdheid geven we als volgt systematisch weer.

Fig.1.

Volledigheidshalve mag hier nog gemeld worden dat er een vierde niveau kan worden ingezien. Dit vierde niveau is nooit aan de orde geweest in de ontwikkeling van het hersengedragmodel, maar gaandeweg werden we ons wel bewust van dit niveau. We zijn in de westerse cultuur ook niet gewend om dit niveau aan bewustzijn te correleren, maar er zijn optieken bekend die dat wel doen, met name in oude culturen van het verre oosten en midden Amerika (Indianen). Deze opvatting leeft daar nog steeds.

Het vierde niveau is als een mineraal functioneren met mineraal bewustzijn, minerale bewegingen en mineraal gedrag voor te stellen. Wat betreft de beweging moeten we het bijvoorbeeld zoeken in hele trage geologische processen, zoals bijvoorbeeld stalagmieten en stalactieten die bewegen in hun lengtegroei. Er zijn bergen in de ontstaansgeschiedenis van de Aarde gekanteld en vervormd, tektonische platen schuiven over elkaar heen en vulkanen barsten periodiek uit.  Daarnaast kunnen we het ook terug vinden in erosie. Het afslijten van kusten, stranden die afslijten en verplaatsen, ijsschotsen die afbreken en bergen waarvan rots materiaal afbrokkelt. Maar ook hoe atomen en moleculen met elkaar omgaan, zoals dat edelgassen geen reacties aangaan met andere atomen, dat fotonen electronen ‘aanslaan’ etc. Het kan dat we daar geen beweging in zien, en dat natuurkundig duiden als levenloos, maar evenzeer is het op grotere schaal als beweging en gedrag van Moeder Aarde op te vatten, al dan niet met bewustzijn.

Van deze vorm van bewegen kun je dus een vorm van gedrag en bewustzijn indenken, maar dan van een hele andere orde en grootheid dan we gewend zijn. Wat dit over bewustzijn zegt valt nog te bezien, maar het mag genoemd zijn. Willen we dit bewustzijn, deze beweging en dit gedrag op enig moment bij de mens herkennen, dan komt dit het meest overeen met de situatie van na de dood. In dat geval is er geen aangrijpingspunt voor een zorgverlening of een omgang die kwalitatief verbetering behoeft, en ligt het voor de hand dat dit niveau niet is meegenomen in het model.

De rede dat we de termen mineraal, vegetatief, animaal en humaan hebben ingebracht, maakt dat we in elk geval qua naamgeving binnen een systematische klasse blijven. De relatie dat het overeenkomstige gedrag heeft met het vegetatieve zenuwstelsel en het animale zenuwstelsel is zo ook herkenbaarder.

Hoe komt het dat deze indeling dan wel hiërarchisch gelaagd is? Uit de waarnemingen in de praktijk blijkt dat mensen die uit coma ontwaken een vast hiërarchisch patroon volgen. Het lagere niveau moet eerst zichtbaar zijn voordat het hogere zich kan laten zien. Het loopt nooit door elkaar. Daarbij blijft de niet-hiërarchische wisselwerking tussen bewustzijn, bewegen, gedrag en zenuwstelsel op elk niveau bestaan, maar op elk niveau krijgt deze niet-hiërarchische wisselwerking een andere uitdrukkingsvorm vanuit een andere, zeg maar toenemende complexiteit.

Deze gelaagdheid is een geleide schaal. Het zijn geen absolute stappen. Dat betekent dat er in de overgang van het een naar het ander overgangsmomenten zijn met mengbeelden.

Stel het je zo voor dat wanneer het vegetatief functioneren zich optimaal ontplooit heeft, het aanstaande animale functioneren als aankondiging al in het vegetatieve functioneren is verschenen, maar dat het zich nog zeer beperkt uitdrukt binnen de grenzen van het vegetatieve bereik.

Wanneer het animale functioneren zich optimaal ontplooid heeft, is het  aanstaande humane functioneren als aankondiging al in het animale functioneren verschenen, maar het drukt zich nog zeer beperkt uit binnen de grenzen van het animale bereik.

Hiernavolgend worden de drie niveaus beschreven, waarbij het zojuist genoemde goed in acht genomen mag worden, want we ontkomen niet aan een beschrijving met stukjes mengbeeld. Het is voor het hiernavolgende nodig om de drie niveaus in relatie tot elkaar te lezen, want ze gaan in elkaar over. Het is raadzaam om in de praktijk te ontdekken hoe dit in elkaar over gaat, en eerst de drie niveaus goed te lezen alvorens er een beeld van te vormen, omdat die niet op de beschrijving van een enkel niveau is te vormen. Ze vormen samen een geheel.

Hiernavolgend wordt van elk niveau de status van het zenuwstelsel, bewegen en gedrag benoemd. De status van het bewustzijn wordt niet genoemd, omdat dat toch nog een heel ongrijpbaar fenomeen is. Wat daarbij opvalt is dat het met het toenemen van de niveaus wel steeds meer zichtbaar wordt en eenzelfde metamorfose doormaakt als bewegen, gedrag en zenuwstelselfuncties.

De vraag is nu hoe we dit gaan terugzien in de realiteit van de verpleegsituatie?

MacLean, P.D., Kral V.A.; A triune concept of the Brain and his behavior. University of Toronto Press 1973; ISBN 0802032990

Vroon,P.A.; Tranen van de krokodil; uitgeverij Ambo 1989; ISBN 9062310110 

Kranenburgh, B; Neurowetenschappen: een overzicht; De tijdstraf; Utrecht 1997; 1e druk; ISBN 9035217144

Vegetatief functioneren: reflexen

Algemeen

Vegetatief functioneren kenmerkt zich door reflexmatige bewegingen op basis van automatismen. We herkennen dit gedrag in de dierenwereld bij de koudbloedige dieren, zoals reptielen en vissen. We herkennen dat ook in de plantenwereld. Hoewel in dit model de associatie oorspronkelijk niet met de plantenwereld werd gelegd, is het toch niet voor niets dat het vegetatieve zenuwstelsel haar naam hieraan ontleent.

Dat die associatie niet werd gelegd heeft te maken met het feit dat pars pro toto (elk deel presenteert het geheel) de drieledigheid van het hersengedrag ook is in te zien binnen de afgebakende groep van levensvormen van de dieren. Hoogleraar Piet Vroon legde in 1989, ten tijde van het ontstaan van het hersengedragmodel dat hier beschreven wordt, in Tranen van de krokodil de nadruk op deze analogie. Binnen de dierenwereld onderscheiden we dan ook op hoofdlijnen weer drie niveaus: de koudbloedige die zich hoofdzakelijk vegetatief gedragen, dan de warmbloedige die zich hoofdzakelijk animaal gedragen en de primaten die zich in relatie tot de andere twee meest ‘humaan’ gedragen. Vandaar dat in de analogieën voor dit niveau vaak verwezen wordt naar koudbloedige dieren en niet naar planten.  Om praktische redenen ten behoeve van eenduidigheid, parkeren we dan ook de verwijzing naar planten. Jackson associeert dit met het archibrein. Op dit niveau staan de vitale functies op de voorgrond als bepalend onderscheid.

Zenuwstelsel

Al deze reflexbewegingen zijn rechtstreeks in verband te brengen met de hersenstam, de formatio reticularis en het oudste gedeelte van de kleine hersenen (archi-cerebellum Ropper et al, 2005)Alle observaties die we kunnen doen zijn ook aan deze hersenfuncties te relateren. In de zin van het strovuurachtige reflectoire functioneren moeten we mogelijk daarbij ook datgene rekenen wat Gershon onder “The second brain” (het buikbrein) verstaat als lid van het perifere zenuwstelsel (perifeer is wat aan zenuwbanen buiten de benige hulsels van de schedel en wervelkolom gelegen is-centraal is wat zich daarbinnen bevind aan hersenen en ruggenmerg).

NOOT: Mogelijk dienen we in dit verband dan ook niet langer meer te spreken van hersenen en van perifeer/centraal zenuwstelsel, maar gewoon van ‘zenuwstelsel’. Want perifeer of centraal zenuwstelsel verwijst slechts naar een topografische ligging en niet naar een samenhangend stelsel van functies vanuit de gedachte dat het ene voortgaat op het andere en een metamorfose verondersteld van het ene uit het andere. Dit thema vraagt binnen hersengedrag echter nog verdere studie.

De hersenstam met de formatio reticularis (slaap-waakcentrum), het archicerebellum en mogelijk het nog niet eerder in dit hersengedragmodel benoemde buikbrein (Gershon 2003) en de sympathische grensstreng, zorgen ervoor dat via onwillekeurige vitale reflexen de continuïteit van het leven gewaarborgd is. Het archicerebellum reguleert eenvoudig evenwichtsgevoel en staat in verbinding met het binnenoor, waar het evenwichtsorgaan is gelegen.

Qua structuren van het zenuwstelsel gaat het om de ruggemergszenuwen, het ruggenmerg, de hersenzenuwen en de vitale kernen in de hersenstam voor onder anderen ademhaling, bloeddruk, temperatuurregulatie, staat van paraatheid (slaap-waakcentrum), braakcentrum, integratie van prikkels voor hoesten en niesen etc. Mogelijk behoren hiertoe ook nog de zenuwcellen in de orgaanwanden met de in de periferie van de organen, op de organen gelegen, ganglia en de sympathische grensstreng.

Wanneer er alleen sprake is van dit deel van het zenuwstelsel, zoals bij koudbloedige dieren, spreken we van vegetatieve eindhersenen in de loop van Darwins evolutieleer. Deze eindhersenen moduleren automatische bewegingsprocessen op basis van elementaire reflexfuncties, samen met evenwichtsprocessen en stofwisselingsprocessen.

Gershon, M.D.; The second Brain; HarperCollins Publishers; New York 1998; Herdruk 2003 ISBN 978-0-06-093072-1

Ropper, A.H., Brown, R.H.;  Adams and Victor’s principles of neurology; McGraw-Hill Publishers 2005. 8th edition; P.71; ISBN-13 9780071416207.

Bewegen

1. Niet bewegen

We spreken van niet bewegen of geen beweging. Dat heeft betrekking op het feit dat er geen uiterlijke bewegingen zijn met de ledematen of het hoofd. Er wordt geen activiteit van skeletspieren waargenomen met uitzondering van de ademhalingsbeweging. Absoluut niet bewegen bestaat eigenlijk niet, dat zien we alleen bij een overledene. Wat zien we dan wel? We nemen het eigenlijke vegetatieve bewegen waar.

Het vegetatieve functioneren hangt in eerste instantie samen met bewegingen die voort komen uit activiteiten van spieren die uit de gladde spiercellen bestaan. Gladde spiercellen Staan onder invloed van het vegetatieve zenuwstelsel. Dat zijn spieren die we hoofdzakelijk in onze organen aantreffen. Deze spieren staan onder invloed van een onvrije wil. We hebben geen controle over deze activiteiten. We kunnen bijvoorbeeld niet besluiten om op enig moment de galblaas leeg te knijpen of de darmactiviteit te versnellen.

We zien deze bewegingen ontstaan vanuit vitale orgaanfuncties welke op hersenstamniveau en lager worden gereguleerd. Met een EMV op de Glascow Coma Scale van 1-1-1 (max. score 3) waarbij iemand niet (animaal!) beweegt op een pijnprikkel, zien we alleen bewegingen die rechtstreeks te maken hebben met de orgaanfuncties voor de vitale levensinstandhouding. Op pijnprikkels zien we deze vitale functies wel reageren met een verandering van bijvoorbeeld de adembeweging en de polsslag. Al deze vitale bewegingen zijn reflexmatig van aard en zijn te correleren aan de functies van het vegetatieve zenuwstelsel. Ook incontinentie en transpiratie wordt als reflexmatig gedrag ten teken van vitale bewegingsactiviteit opgevat. Er is nog geen slaap-waak ritme. Het is zelfs de vraag of er überhaupt wel sprake is van enig ritme.

Is deze situatie in rust, dan zijn de orgaanfuncties binnen redelijk acceptabele waarden, zoals bloeddruk, hartslag, ademhaling en temperatuur. Gaat deze situatie achteruit, dan ontstaan daar verstoringen in. Deze worden gekenmerkt door enkele specifieke verschijnselen van verstoringen in de vitale functies. Dat wordt een sympathische storm of autonome dysregulatie genoemd. Ook de stofwisseling kan te wensen overlaten, waardoor hormonale verstoringen, elektrolytenstoornissen en verstoorde temperatuurregulatie optreden. Deze verstoringen kunnen worden opgevat als een teken van een falend vegetatief functioneren, en kunnen ook bij de hogere niveaus van functioneren nog optreden.

2. Algemeen onvermogen om te reageren

Vanaf een EMV van 2 en/of 2 en/of 2 (min. score 4) zien we een ander soort beweging verschijnen waarbij het animale zenuwstelsel betrokken raakt. Hier ontstaat een mengbeeld van het vegetatieve functioneren met een zeer pril verschijnend animaal vermogen.  Waarom vatten we dit animale aspect dan toch op als vegetatief functioneren?

De aard van dit verschijnende animale aspect functioneert nog reflexmatig en automatisch. Het individu is niet vrij in zijn of haar bewegen, maar is ondergeschikt aan wat het te bewegen heeft op een opgelegde manier die de reflexen hem voorschrijven. Dit wordt het best geïllustreerd door de typische strekkramp (decerebratie) en buigkrampen (decorticatie) bij problemen in de hersenstam. Je kunt als omstander de kwelling van deze onvrijheid bijna zelf gewaar worden.

Er is nog geen sprake van expressief gedrag of een affectieve interpretatie van de waarneming, zoals wordt beschreven bij ‘animaal functioneren’. We rekenen dit gedrag daarom tot vegetatief functioneren, want het laat nog altijd niet het ware animale functioneren zien dat we daaronder verstaan. De essentie van dit animale functioneren is reflectoir en daarom vegetatief. Wanneer er op dit niveau geen controle over de animale bewegingen bestaat, dan uit zich dat in spasme of slapte, en kun je dat betekenis geven als zijnde een vegetatief bewegen van het animale bewegingsapparaat.

We kunnen op dit niveau verschillende animale bewegingen waarnemen zoals oogbewegingen die op licht, geluid en wimperstimuli reageren, maar ook andere richt- en volg reacties, smakken, tandenknarsen en diep zuchten. Deze bewegingen komen al voort uit animale spieren die uit dwarsgestreepte spiercellen bestaan en staan onder invloed van de regulatieve functie van de hersenstam en het archi-cerebellum.

We zouden deze bewegingen kunnen verstaan als de eerste tekenen van een voorzichtig verschijnend animaal functioneren, maar ook als tekenen van een wellicht nog falend animaal functioneren. Bij een optimaal vegetatief functioneren verschijnt ook een slaap-waak ritme, maar nog geen dag-nachtritme.

3. Hypo-actieve localisatiereactie

Vanaf een EMV van minstens 3-4-2 (min. score 7) worden richt- en localisatiereacties zichtbaar. Bewegingen verlopen nog traag, maar houden rechtstreeks verband met de uiterlijk toegediende prikkel. Op aanspreken kan het hoofd of de ogen in de richting van het geluid gedraaid worden, en kan er kan naar een pijnlijke plek gegrepen worden. Deze reacties verlopen ook nog automatisch. Daarnaast kan het voorkomen dat er grimassen verschijnende zowel als beleving van ongemak als van vreugde geïnterpreteerd kunnen worden. Gezien het grensvlak waarop we ons nu bevinden tussen vegetatief en animaal functioneren, en omdat verbale communicatie nog niet mogelijk is, is het onmogelijk om vast te stellen of deze interpretatie ook overeenstemt met de innerlijke bevinding van de zieke. Deze interpretaties zeggen in beginsel meer over ons als hulpverlener en minder over de status van de zieke, zodat we uiterst behouden dienen om te gaan om de interpretatie voor waar te houden. Beter zou het zijn om de waarneming als waarneming te benoemen, zonder er betekenis aan te geven. Desalniettemin verschijnt hier al wel de eerste aanzet voor een expressief bewegen.

Fig. 2

Gedrag

Het gedrag dat we zien is van iemand die naast orgaan gerelateerde en een aantal skeletspier gerelateerde bewegingen niet uit zichzelf in beweging komt. Als er beweging op gang komt gebeurt dat op het moment dat er een zintuiglijke prikkel van buitenaf gegeven is. Dat kan een aanraking zijn, maar ook plotselinge veranderingen in geluid of licht, een fysieke prikkel door een ongemakkelijke houding of te lang in een zelfde houding liggen. Een pijnprikkel komt in de meeste gevallen van buitenaf, indien van binnenuit zijn ze vaak niet traceerbaar. Ook operatiepijn is van buitenaf aangebracht. Buikpijn door obstipatie kan ook een oorzaak zijn, maar dat is uiterlijk niet traceerbaar. Buikpijn van een te volle blaas evenzo. Legen we de blaas, of laxeren we een keer goed, dan verdwijnen daarna de fysieke reacties.

De gedragsmatige veranderingen zijn waarneembaar aan uiterlijk waarneembare verandringen die naar fysieke reflexfuncties te herleiden zijn, zoals de ademhaling, transpireren, hartslag, bloeddruk, en aan het verschijnen van andere reflexen van hersenzenuwen, zoals slikreflex, pupilreflex, volgreflex, hoest-, nies- en geeuwreflex etc. Er komen ook lokalisatiereacties op gang, zoals het grijpen naar een pijnlijke prikkel, of volgreacties zoals het naar de bron van geluid bewegen van de ogen of het hoofd meedraaien met iemand die om het bed heen loopt. Wordt de prikkel weggenomen, dan doven deze reacties meestal weer uit. Laten we zeggen dat dit de manier is waarop de zieke zich naar beste vermogen kenbaar kan maken. Dat de prikkel hoofdzakelijk van buiten komt is een belangrijk onderscheidend criterium met het volgende niveau.

Het gedrag houdt altijd verband met een externe prikkel, ook al komt die uit de buik of een operatiegebied, maar de gedragingen hebben niet tot doel of resultaat dat het onderliggende probleem verholpen wordt. De zieke ondergaat letterlijk zijn of haar lot en kan dit niet zelf verhelpen.

In deze staat komen de symptomen soms overeen met het Niet-responsieve Waak Syndroom, waarvan men zegt dat de zieke geen pijn ervaart en dus geen pijnstilling nodig heeft. Het staat hier niet ter discussie of dit waar is, maar het gaat er ons vooral om dat we van pijnbeleving geen uiterlijke signalen van kunnen waarnemen. De zieke reageert op dit niveau inderdaad niet emotioneel op pijn, maar reageert wel degelijk fysiek op een prikkel. Daar gaat het ons om op dit niveau. We mogen daarbij best beseffen dat bij operaties de narcose ook uit pijnstilling bestaat, juist om te voorkomen dat het lichaam zo heftig reageert op de operatieprikkel, terwijl de patiënt de pijn ervan niet ervaart door het slaapmiddel. In de narcoseslaap is er ook geen pijnbeleving, maar er moet met de pijn terdege rekening worden gehouden, vanwege lichamelijke stressreacties die tot een te hoge bloeddruk, ademhalingsfrequentie en hartfrequentie leidt.

De vraag mag bijvoorbeeld rijzen hoe we het vegetatieve reflectoire bewegen van de ademhalingsspieren mogen duiden, aangezien zij uit animale spieren bestaan en normaal gesproken door de vrije wil beïnvloedbaar is. Het ademhalen dat op dit vegetatieve niveau bedoeld wordt, is volledig reflectoir vanuit automatismen geregeld door de ademcentra in de hersenstam. Soms is het ook ontregeld met adempauzes of een typische Cheyne Stokes ademhaling. De onvrije wil regeert en in deze situaties komt het niet voor dat de zieke bewust controle heeft over de ademhaling. Veranderingen verschijnen als reflex op een prikkel. Van een animale vorm van ademen is geen sprake.

Dat wat het individu, ten aanzien van het volgende niveau, in potentie voorbij dit vegetatieve niveau al in zich heeft, wordt binnen de grenzen van dit niveau, dus reflectoir, al deels zichtbaar.

Dit vegetatieve functioneren staat op de voorgrond op dit niveau van vegetatief bewegen, gedrag, bewustzijn en zenuwstelselfuncties. De reflexen en automatismen daarentegen komen ook op de andere twee niveaus voor, maar zijn dan niet meer bepalend voor de karakteristiek van het gedrag. Met het verschijnen van een volgend niveau wordt het zenuwstelsel, het gedrag, de beweging en het bewustzijn met nieuwe mogelijkheden uitgebreid, resulterend in een grotere mate van complexiteit. Het lagere wordt niet voor het hogere vervangen, maar het nieuwe functioneren verschijnt uit het oude, waarin het oude niet verdwijnt, maar doorwerkt. Een voorbeeld hiervan is blozen. Als reflex is het een vegetatieve reactie van lichamelijke structuren en functies, maar het ontstaat pas in de context van emotionele en expressieve aspecten van het bewegen, de basis van animaal gedrag.

 

Animaal functioneren; emotie, affectie en expressie

Algemeen

Animaal gedrag kenmerkt zich door de regulatie van emotionele aspecten van de waarneming en de expressieve aspecten van de beweging. Eenvoudige geheugenprocessen maken het vergelijken van binnenkomende informatie mogelijk, waardoor de waarneming door herkenning betekenis krijgt. Gevoelsaspecten kanaliseren, reguleren of dempen de opkomende reflexen uit het vegetatieve niveau.

Bij de warmbloedige dieren zijn het gedragsaspecten van bijvoorbeeld het leven in groepen, waarbinnen een onderlinge hiërarchie kan bestaan, het zorgen voor elkaar, broedzorg, paren, nesteldrang, voedsel zoeken, jagen en vormen van samenwerken. Er is een vorm van herkenning van wat de waarneming aan zintuiglijke informatie naar binnen haalt, waarop met expressieve bewegingen emotioneel en affectief gereageerd wordt in een heen en weer slingeren tussen sympathie en antipathie, angst en gerust zijn, boosheid en aardigheid, etc.  De waarneming wordt geïnterpreteerd tot een innerlijk beeld en wordt in de bewegingen weer als respons naar buiten gebracht in het gedrag. Jackson associeert dit met het paleobrein. Op dit niveau staan de emotioneel-expressieve reacties op de voorgrond als bepalend onderscheid.

Zenuwstelsel

De kwaliteit van het bewustzijn, bewegen en gedrag op dit animale niveau hangen samen met de mogelijkheden van het animale zenuwstelsel, dat hoofdzakelijk in functie treedt vanuit de tussenhersenen, het limbisch systeem, de basale kernen, een gedeelte van de hersenschors, de hersenbalk en een tweede deel van de kleine hersenen (paleo-cerebellum). Dit deel van de kleine hersenen coördineert de grove motoriek en houdingscoördinatie, en voegt dit door regulatie van de spierspanning toe. Deze gebieden zijn in de loop van de evolutie tot ontwikkeling gekomen bij de warmbloedige dieren, waardoor een ander soort gedrag mogelijk werd. Op dit niveau is inbegrepen het ondergeschikt geworden, maar nog steeds werkzame vegetatieve niveau.

Waar zintuiglijke informatie op het vegetatieve niveau voornamelijk via hersen- en ruggemergszenuwen werd verwerkt en tot reflexen leidde, wordt deze zintuiglijke informatie nu ook door middengedeelte van de hersenen verwerkt en leidt het tot emotioneel-affectief gevoelsmatig gedrag. Er ontstaat ritme. Waar op het vegetatieve niveau al een slaap-waak ritme was, ontstaat nu een dag-nacht ritme, mede vanwege het feit dat de regulatie van de biologische klok in dit hersengebied geregeld wordt door de supra-chiasmatische kern door tussenkomst van licht van buiten.

Hoewel er weinig consensus bestaat tussen diverse modellen over wat wel en niet aan hersenstructuren en hersenfuncties tot tot dit gebied van animaal functioneren behoort, worden er op dit niveau toch al eenvoudige cognitieve functies genoemd. Deze functies zijn dan wel emotioneel geladen of bepaald. Dat wil zeggen dat gedrag waarbij geheugen, motivatie en leerbaarheid een rol speelt, steeds een emotionele prikkel heeft. Leren op dit niveau vindt vooral plaats op basis van conditionering en nog niet op basis van zelfstandige leervermogens of autodidactiek. Het dier leert van ervaringen, niet omdat het er op uit is, maar omdat het hem overkomt. Enerzijds spelen reflexen nog een rol, anderzijds komen cognitieve functies al tevoorschijn.

In vele beschrijvingen valt op dat dit soort cognitieve functies niet toegeschreven worden aan een enkel gebied of kern in de hersenen, maar dat vele gebieden betrokken zijn bij de totstandkoming ervan. Het wordt zichtbaar dat hier niveauverschillen te herkennen zijn met elk een eigen kwaliteit. Want hoewel we op het vegetatieve niveau niet van cognitieve processen spreken, is er niet gezegd dat geheugen geen rol speelt.

NOOT:  Huist er in een reflex niet ook een meer fysiek geheugen voor steeds de zelfde beweging voor de zelfde omstandigheden? Zo wordt zichtbaar dat we nu ook al kunnen spreken van een vegetatief (fysiek-reflectoir) geheugen, een emotioneel geheugen en een cognitief (rationeel) geheugen. Zoals reflexen naar boven toe in alle niveaus voorkomen in een andere vorm, komen cognitieve functies mogelijk  naar beneden toe ook in alle lagen voor. Voor wat tot nu toe bekend is steunt dit de praktijkwaarneming van een metamorfose van bewustzijn, beweging, gedrag en zenuwstelselfuncties in het ontwakingsproces bij hersenletsel en de ontwikkeling van kinderen. Naar verwachting is deze lijn voor vele hogere hersenfuncties voort te zetten. Cognitie op mentaal niveau is mogelijk terug te vinden in de lagere niveaus waar ze op een andere, maar voor het niveau karakteristieke manier tevoorschijn komen.

Wanneer er alleen sprake is van dit deel van de hersenen, zoals bij warmbloedige dieren, spreken we van animale eindhersenen in de loop van Darwins evolutieleer. Deze eindhersenen moduleren de vitale hersenfuncties op archiniveau. Dat wil zeggen dat dit paleoniveau reflexen en automatismen uit het archiniveau kanaliseert binnen affectieve keuzemogelijkheden. Bijvoorbeeld: in plaats van te eten wat er voorbij komt, ongeacht wat het is zoals de gup die haar jongen opeet, kun je nu eten wat je lekker vindt en het ene voor het andere laten liggen.

Bewegen

3. Hypo-actieve localisatiereactie

Het animale functioneren hangt samen met bewegingen die uitgaan van animale spieren die uit dwarsgestreepte spiercellen bestaan. Dat zijn alle skeletspieren en worden ook wel de willekeurige spieren genoemd. Dit verwijst al naar de invloed van de vrije wil. We zagen op het vegetatieve niveau dit animale bewegen al pril verschijnen op een reflectoire manier. Het individu is niet vrij in zijn bewegen, maar is ondergeschikt aan wat het te bewegen heeft op een opgelegde manier die de reflexen hem voorschrijven.

In de gezonde situatie hebben we nagenoeg altijd controle over die bewegingen. Alleen bij reflexen, zoals bijvoorbeeld de kniepeesreflex hebben we geen controle. Dit is hoe het gezonde vegetatieve functioneren ondergeschikt is ingebed in het animale functioneren. Wanneer er bij een aandoening geen controle over de animale bewegingen mogelijk is, dan uit zich dat in spasmen of slapte. In het vegetatieve niveau is de zieke de hele dag slap tot er een prikkel binnen komt en de zieke in een algehele kramp schiet, of zich tot de prikkel richt. Dit komt niet meer voor op dit animale niveau in algehele zin. Wel  kan er lokaal een spasme of slapte zijn van bijvoorbeeld een arm, maar niet meer van het hele individu.

Het animale functioneren vangt aan met het soort bewegen dat we als beschreven bij de hypo-actieve localisatiereactie binnen het vegetatieve functioneren. Het is een overgangssituatie van vegetatief naar animaal functioneren. Dit overgangsgedrag vertoont tekenen van beide niveaus, en met name de mogelijkheid tot grimassen speelt daarbij een rol.

4. Hyper-actief ongeremde en/of ongerichte reactie

In tegenstelling tot de algehele tendens van het vegetatieve functioneren ontstaat er ritme, zoals het dag-nacht ritme, maar ook variaties in hormoonschommelingen en daarmee samenhangende gedragingen op het gebied van de paring, jacht, het zich voeden etc. Maar ook in de pendel tussen allerlei emotionele uitersten, zoals vreugde en droefenis, boosheid en aardigheid, sympathie en antipathie. Op dit niveau is het individu en het dier overgeleverd aan hoe deze uitersten zich uitleven door impulsen van binnen- of van buitenaf. Het kan zijn activiteiten nog niet verleggen buiten de natuurlijke en biologische ritmen om.

De voorwaardelijke vermogens om dit te kunnen doen, laten zich bij mensen die op dit niveau functioneren al wel zien in het verschijnen van beperkte hogere cognitieve functies en ratio, maar van een adequate zelfregulatie t.a.v. emotie, affectie en expressie is op dit niveau nog geen sprake. Van zelfcorrectie of corrigeerbaarheid door omstanders is nog geen sprake.

Het bewegen ontstaat uit zichzelf. De prikkel kan van binnen en van buiten komen. Het bewegen heeft een ongeremd karakter en dat kan zich op velerlei wijze uiten. Van zachtjes met de lakens friemelen tot voortdurend met de armen zwaaien of in het luchtledige praten. Het gaat maar door en is niet corrigeerbaar.

Het bewegen heeft ook een ongericht karakter, omdat er ogenschijnlijk geen doel wordt nagestreefd. De prikkel kan een volle blaas zijn, maar uit de bewegingen valt niet op te maken dat dat het geval is. Met de zieke in gesprek gaan over wat er aan de hand is zal je niet bij het probleem brengen. Innerlijke fysieke prikkels zullen moeten worden uitgesloten door bijvoorbeeld voldoende voeding, voldoende uitscheiding, blaasscans, goede temperatuur regulatie, voldoende pijnstilling etc. te garanderen.

Er kan sprake zijn van grijpen in de lucht, dekens aftrappen, grote bewegingsdrang. Het bewegen heeft geen functionele relatie tot het verhelpen van de prikkel. Ook prikkels van buitenaf, zoals herrie buiten, drukte op de kamer of op zaal met veel mensen, kunnen tot prikkel zijn. Het kan zelfs onverminderd doorgaan wanneer een verpleegactiviteit wordt uitgevoerd. Bij draaien in bed voor een verschoning gaat het friemelen aan de lakens over in friemelen met de kleding of zacht strelen van de arm van degene die deze handeling uitvoert. Praten houdt niet op, ongeacht of er geluisterd wordt en ongeacht of er op geantwoord wordt. Er is geen sprake van een wederzijds elkaar ‘bereiken’. De zieke heeft nauwelijks tot geen aandacht voor wat de omstander komt doen of te zeggen heeft, anderzijds heeft de omstander enorm veel moeite om de zieke te volgen in diens bedoelingen. Hallucinaties kunnen zich voordoen.

5. Verward inadequate reactie

De bewegingen krijgen een zekere richting. Tot op zekere hoogte is er een verband tussen de prikkel en het bewegen. Een doelgerichtheid kan zich voordoen, hoewel de actie niet bepaald hoeft bij te dragen aan het oplossen van de prikkel. Bij aandrang kan het gebeuren dat er met de bedekken gerammeld wordt, of geroepen wordt naar iemand van de familie die er niet is. Wil men dan uitzoeken wat er gaande is, hoeft de aandrang echt niet boven water te komen. Zelfs als gevraagd wordt of iemand naar de wc moet, kan ontkennend geantwoord worden. Niet zelden wordt de zieke kort daarna incontinent aangetroffen. Het bewegen is niet adequaat voor de situatie en komt daardoor als verwardheid over op de omstanders. De omgang tekent zich door wederzijdse aandacht voor elkaar. Er wordt door de zieke ook geluisterd naar wat er door de omstander gezegd wordt, ook al wordt hegeen hem of haar verteld wordt niet altijd juist opgevat. De zieke laat zich wel voor korte duur corrigeren door omstanders. De correctie komt van buitenaf.

Fig. 3

Gedrag

Kenmerkend voor dit animale gedrag in tegenstelling tot het vegetatieve gedrag, is het actief en van binnenuit gedreven op zoek gaan naar contact in/met de buitenwereld. Op welke manier dan ook. Het wrijven met het ene been over het andere, friemelen met de dekens, onophoudelijk de hand of arm van de aanwezige omstander vastpakken met eventueel ritmisch aaien over die andere arm, voorwerpen in de mond nemen die daar niet voor bedoeld zijn. Al deze gedragingen versterken de waarneming van de buitenwereld en het geeft oriëntatie op de verhouding die de zieke heeft tot de buitenwereld.

De prikkel voor het gedrag kan van binnenuit of van buitenaf komen. Van binnen uit kunnen we denken aan ongemak van een volle blaas, aandrang voor de stoelgang, pijn, honger en dorst, sexuele gevoelens, koude of warmte sensatie, hallucinaties en beelden die angst oproepen of andere emoties etc.

De prikkel kan ook van buitenaf komen en zelfs uit de meest onverwachte hoek. Je hoeft als omstander soms maar iets heel gewoons te zeggen of het kan ontzettend verkeerd vallen. Onrust kan ontstaan door de aanwezigheid van heel veel spullen op de kamer, kaarten aan de muur, televisie of radio of veel bezoek, maar ook door onrust in de wijdere omgeving, zoals herrie, TV/radio en hulpverleners die af en aan lopen. Een overdaad aan diverse soorten zintuiglijke prikkels kunnen aanleiding geven tot het onrustige verwarde gedrag dat de zieke vertoond, doordat hij of zij de aandacht niet kan verdelen en zich zelf verliest in de veelheid van prikkels.

Voorts staan emotionele en affectieve aspecten in de wisselwerking tussen de zieke en de omstanders centraal en wordt de kwaliteit van de interactie bepaald door hoe de zieke haar midden vindt tussen de werkelijkheid van haar binnen en buitenwereld. Het is dan de kunst om de zieke te helpen dit midden te vinden en dat kan alleen doordat de omstander of de hulpverlener zijn of haar gedrag hier op aanpast.

Dus waar het vegetatief bewustzijn, bewegen en gedrag zich richt op de binnenwereld, richt het animale bewustzijn, bewegen en gedrag zich nu ook op de buitenwereld. Er treden daarmee wisselwerkingen op tussen de innerlijke gewaarwordingen en de uiterlijke waarnemingen. Er ontstaat een wederzijds contact met zichzelf en/of met een ander. Inwendige en uitwendige prikkels worden nu wel zichtbaar beantwoord met vaak inadequate acties. Het zelfstandig reguleren van deze wisselwerking tussen binnen- en buitenwereld door de zieke zelf is nog niet mogelijk en daardoor is de wisselwerking tussen deze twee realiteiten niet op elkaar afgestemd. In relatie tot de omgeving kunnen vanuit de zieke conflicten en grensoverschrijdend gedrag ontstaan in alle mogelijke vormen. Het individu lijkt van buitenaf overgeleverd te zijn aan de grillen van de inwendige en uitwendige prikkels. De zieke is zogezegd beperkt in de zelfregulering van de emotioneel-expressieve uitersten tussen waarnemingen en gewaarwordingen. De verpleegkundige en verzorgende kan in de zorgverlening zich tot uitgangspunt nemen deze regulerende rol over te nemen voor zover mogelijk en haalbaar. Hier dient preventief, en vooruitlopend op mogelijke ontregelingen  mee begonnen te worden. Achteraf corrigeren blijkt onbegonnen werk.

Hoewel een gewoon gesprek mogelijk is, kan de zieke de plank volledig misslaan doordat feiten in de dialoog niet kloppen of omdat culturele waarden en normen niet gehanteerd worden. Voor de omstanders en de hulpverleners kan dit gedrag een verwarde en onrustige indruk geven. Meestal zijn het de omstanders en de hulpverleners die er onrustig van worden, omdat de zieke niet doet wat de omstandigheden vragen en raken zij zelf in de war omdat het zich verplaatsen in de gedragsregels van de zieke een enorme opgave is en het ontzettend moeilijk kan zijn om in te schatten waar je dan aan toe bent. Deze bespiegeling is de moeite waard om serieus te nemen en steeds onderdeel van trainingen.

Het gedrag kan alle kanten op gaan, wisselend tussen uitersten, van druk tot rustig, van druk in zichzelf bezig zijn tot druk met de omgeving bezig zijn. Het is soms niet te stoppen. Als er al sprake is van een zekere gerichtheid, dan wordt die door de innerlijke realiteit gevoed en past vaak niet bij de uiterlijke realiteit. Het gedrag is impulsief en ongeremd, daardoor maakt de zieke vaak een verwarde en onrustige indruk, terwijl de zieke geen enkel probleem hoeft te ervaren. Laten we zeggen dat dit de manier is waarop de zieke zich naar beste vermogen kenbaar kan maken. De prikkel komt van binnen en/of van buiten, wat een belangrijk onderscheidend criterium is voor dit animale niveau.

De aandacht richten op de buitenwereld gaat niet vanzelf. De zieke is aanvankelijk niet door zichzelf van binnenuit te corrigeren, noch door een ander van buitenaf en leeft de realiteit van binnenuit. Wanneer het ontwaken verder vordert wordt de zieke voor korte duur corrigeerbaar van buiten af. Bestaande cognitieve stoornissen worden dan ook duidelijker merkbaar op het gebied van bijvoorbeeld waarneming, geheugen, aandacht, communicatie, executieve functies, handelen en oriëntatie (Rood, 2006). Hieraan zien we in beperkte mate de vermogens van het volgende humane niveau hun intrede doen als cognitieve stoornissen. Wat het individu in potentie voorbij dit animale functioneren al in zich heeft, wordt binnen de grenzen van dit niveau, dus gevoelsmatig emotioneel-expressief, al deels zichtbaar.

Zoals het animale bewegen in het vegetatieve functioneren als reflectoir automatisme zichtbaar wordt vanuit een niet-optimaal animaal bewegen, wordt hier de humane cognitie of ratio in het animale niveau als emotioneel-affectieve ‘misstappen’ zichtbaar vanuit een niet optimaal humaan denken. Hoewel de cognitieve stoornissen voor die tijd mogelijk ook al bestonden, waren ze moeilijk of niet te traceren. Leerbaarheid doet op dit niveau intrede, waarbij het leervermogen zich vaak nog beperkt tot het inslijten van vaste handelingspatronen. Dat blijkt wel uit de dressuur bij warmbloedige. Dit leren verloopt nog op automatiseren van vaste gewoonten op basis van conditionering met beloning. De eenmaal op automatismen aangeleerde gewoonten worden nauwelijks meer afgeleerd. In de revalidatie wordt daarom op dit niveau gebruik gemaakt van de uitgangspunten van het concept ‘foutloos leren’.

Animaal gedrag wordt vaak geassocieerd met het delier. Een heel groot verschil met het delier is wel dat dit gedrag absoluut en onoverkomelijk een stadium is in het herstel van gedrag, bewustzijn en bewegen. Wanneer iemand uit het vegetatieve functioneren het animale functioneren bereikt en dit ‘onrustige verwarde’ gedrag laat zien, is dit in de optiek van dit hersengedragmodel een vooruitgang. Een gangbaar delier is doorgaans een achteruitgang. Vrijwel alle symptomen komen overeen met het delier, behalve de duur. In dit stadium van ontwaken kan dit gedrag veel langer aanhouden dan bij een delier volgens de daarvoor geldende criteria. Dit onrustige en verwarde gedrag herstelt ook niet in alle gevallen, waarbij het als een delier werd behandeld met antipsychotica zoals haldol.

Emotioneel-affectief gereguleerd gedrag wordt mogelijk op dit niveau.

Indien deze paragraaf lastig te volgen was, lees dan de laatste paragraaf van dit hoofdstuk  “Klassen in de gelaagdheid”. Dat zal een kunnen verhelderen.

Rood, W.B.; Cognitie in het dagelijks leven van de CVA-patient. Het ontwikkelen van een verpleegkundig observatie instrument ter observatie van cognitieve gevolgen van een CVA in de subacute fase.; Doctoraalonderzoek Faculteit Health, Medicine and Life-sciences, Universiteit van Maastricht; 2006 

Humaan functioneren; cognitie & ratio

Algemeen

Humaan functioneren kenmerkt zich doordat humaan gedrag in het beste geval ingegeven wordt door een innerlijke drive die niet langer meer een fysieke of sociale prikkel is, maar een rationele. Het karakteriserende gedrag dat het animale en vegetatieve gedrag overstijgt is het gegeven dat de mens uit een persoonlijke motivatie en overweging zelf richting geeft aan behoeften die hem zelfs kunnen overstijgen. De richtingevende impuls is niet langer fysiek, noch sociaal, maar rationeel.

Waar het individu zich in het vegetatieve gedrag nog in zijn binnenwereld begaf en alleen nog reageerde op een prikkel van buitenaf, trad het individu in het animale gedrag al naar buiten op een prikkel van binnenuit en/of van buitenaf. Het humane gedrag laat echter zien hoe het individu naar buiten treedt, maar nu hoofdzakelijk op een prikkel van binnen uit. De impuls komt van binnen uit, balanceert en reguleert de reflectoire en emotioneel-affectieve uitersten tussen binnen en buitenwereld. Hierdoor kan de mens zijn eigen doelen of bedoeling creëren en najagen. Dieren laten alleen gedrag zien dat alle dieren binnen die soort laten zien. Een hyena die alleen in groepen kan jagen zal het niet verzinnen om op zoek te gaan naar bramen of een valstrik uit te zetten. De mens is in staat om iets te ondernemen dat volledig tegen de heersende cultuur of opvattingen in gaat.

Het menselijke individu is in zijn humaan functioneren uniek omdat het zich wat betreft vaardigheden, voorkeuren en doelen onderscheid van zijn soortgenoten. Dat is een karakteristiek onderscheid met andere dieren. Andere primaten zoals apen, laten hier al primitieve voorstadia van zien. De oermens, zoals de neanderthaler, laat al meer ontwikkeling zien.

De huidige mens kan zich doelen stellen en nastreven die een hoger belang dienen dan hemzelf. Dat doen dieren ook in een roedel bijvoorbeeld. Het groepsbelang gaat dan voor op het individuele belang, maar het verschil zit hem in het feit dan de mens zich tot doelen kan verhouden die helemaal niets met hemzelf van doen hebben. Een voorbeeld is het zichzelf inzetten voor charitatieve doelen, zoals collecte lopen of een hardloopwedstrijd voor een school in een streek waar het niks mee heeft.

De mens is ook in staat zichzelf iets ten doel te stellen wat het nog helemaal niet in de vingers heeft, om vervolgens vaardigheden eigen te maken waarmee het doel alsnog verwezenlijkt kan worden. De mens kan van nature niet vliegen, maar door de sterke innerlijke drang van de luchtvaartpioniers hebben zij met zelf verzonnen hulpmiddelen de vliegkunst eigen gemaakt.

De mens kan in tegenstelling tot andere levensvormen niet-aangeboren vaardigheden ontwikkelen en kan ze wisselend hanteren in een wisselende omgeving met variabele toepassing vanuit steeds wisselende doelen. Een chimpansee heeft zich geleerd termieten te vangen met een stok en andere apen deden dat na, maar hij komt niet verder dan dat. De mens leert een vlammetje aan te maken met een aansteker, en gebruikt dit om sigaretten en het gasfornuis aan te maken, zelfs een kampvuur en kan een zee van lichtjes creëren in het publiek van een concert. Dit is het wisselende gebruik in een wisselende context, waar dan ook andere doelen mee verbonden zijn. De mens is zelfs in staat om uit zichzelf iets te leren zonder tussenkomst van anderen: de autodidact. Wiskunde is door de mens geheel vanuit de geest geschapen.

De mens ontwikkelt waarden en normen. Ja, die vind je ook terug in de cultuur van dieren die in groepen leven, maar daar zijn ze nog instinctief aangeboren. Ze ontstaan niet uit een vergadering of afspraken. Waar waarden en normen ingesleten gewoonten zijn en waar men zich er nauwelijks van bewust is, komt het overeen. Maar de mens is in staat om waarden en normen aan te passen aan de situatie, of in wisselende situaties wisselend toe te passen. De mens functioneert namelijk in wisselende culturen met wisselende waarden en normen. Denk aan het gezin, de buurt waar je woont, het werk met de werkafspraken, het beroep met de beroepscode, de school met het huishoudelijk regelement. De mens kan dit flexibel hanteren.

De mens is in staat om hogere vermogens te ontwikkelen die we in religieuze en spirituele stromingen tegenkomen. Hoewel ze niet (meer) van die stromingen afhankelijk zijn om te ontwikkelen, gaat het om zaken als belangenloosheid, mededogen, onbevooroordeeldheid, devotie, deemoed en vele andere.

Jackson associeert dit met het paleobrein. Op dit niveau staat de cognitie en ratio op de voorgrond als bepalend onderscheid.

Zenuwstelsel

De kwaliteit van het bewustzijn, bewegen en gedrag op dit humane niveau, onderscheid zich door nieuwe mogelijkheden vanuit de buitenste schil van de hersenschors (neocortex) en een derde deel van de kleine hersenen (neo-cerebellum) dat de coördinatie van de fijne en willekeurige motoriek ondersteunt.

Wanneer er alleen sprake is van dit deel van de hersenen, zoals bij mensen, spreken we van humane eindhersenen in de loop van Darwins evolutieleer. Op dit niveau is inbegrepen het ondergeschikt geworden, maar nog steeds werkzame vegetatieve en animale niveau.

Cognitieve vermogens en cognitieve hersenfuncties komen optimaal tot vervulling. Het zijn deze cognitieve functies waardoor zelfstandig leren mogelijk wordt, en alle andere vaardigheden die bij de inleiding zijn genoemd.

De eindhersenen op dit niveau moduleren vitale en affectieve hersenfuncties.

Bewegen

5. Verward inadequate reactie

Met verlies van snelheid en kracht zoals we die zagen bij reflexen, worden de bewegingen genuanceerder en meer gedifferentieerd. Het is zelfs zo dat er mensen zijn die met hun tenen een penseel hanteren en de mooiste schilderijen maken. Ook de waarneming kan zich specialiseren, zoals muzikanten die op gehoor de ene van de andere toon kunnen onderscheiden en benoemen, en blinden die op de tast braille letters leren herkennen.

Het zichtbare waarneembare bewegen staat onder de invloed van de vrije wil. Daarbij zijn cognitieve en hogere cognitieve functies noodzakelijk om richting te geven aan doelgerichte handelingen en daarbij reflectoire en affectieve impulsen af te leiden die niet tot het doel leiden.

Aanvankelijk zien we de cognitieve stoornissen zich pas voor het eerst duidelijk van elkaar onderscheiden aftekenen  bij de verward inadequate reactie, vanwege het feit dat verbale communicatie nadrukkelijker wordt. Cognitieve functies worden voor het eerst zichtbaar als een pril verschijnen ervan. Het hapert nog. De verward inadequate reactie is nog erg door het affectieve expressieve element gekarakteriseerd en is beschreven bij het animale functioneren. Maar vanwege de verschijnende cognitieve karakteristiek is het ook tekenend voor een beginnend humaan functioneren en verkeren we hier wederom in een overgangsgebied, maar nu tussen animaal en humaan functioneren.

6. Verward adequate reactie

Kort gezegd is de verward adequate reactie adequaat passend bij de prikkel, maar de oplossing gaat in veel gevallen voorbij aan sociale, culturele en relationele gebruiken. De regulatie van cognitieve functies gaat mank, terwijl er wel een vermogen is tot redeneren, maar met een verkeerd gebruik van de feiten. Gebruikelijke waarden en normen kunnen overschreden worden bij het bereiken van het doel. Cognitieve stoornissen staan op de voorgrond bij een overigens mogelijk zelfstandig functioneren in de basale dagelijkse levensverrichtingen.

Fig. 4

Gedrag

Gedrag op dit niveau is gebruikelijk mensengedrag. Wanneer dit niveau optimaal functioneert, zal iemand ook optimaal functioneren in de samenleving. Hoewel er tussen individuen onderling nog vele gradaties zijn te bespeuren, wordt er hier geen verder onderscheid in gemaakt.

Er is evenwicht tussen wat de binnenwereld wil en wat de buitenwereld verlangt, maar in tegenstelling tot de warmbloedige dieren heeft het individu hiertoe een vrije keus. Zelfs als een cultuur daar beperkingen op legt kiest het individu om daar in mee te gaan of niet, hoe moeilijk het soms ook kan zijn om zich aan de cultuur te onttrekken.

Het gedrag is dan ook voornamelijk intrinsiek gemotiveerd. Het heeft een duidelijke doelgerichte richting en focus, waarin het niet vanzelfsprekend door een andere mens kan worden nagedaan. Dit gedrag kan wel, zoals bij het animale functioneren, gekopieerd worden, waar op scholen dan ook veelvoudig gebruik van wordt gemaakt. Scholen richten zich tegenwoordig meer en meer op het zelfstandig aanleren van zelf te genereren nieuwe mogelijkheden vanuit de persoonlijke wil om dit te doen. Laat deze nieuwe ontwikkeling in onze cultuur de voortgaande metamorfose van het menselijk denken en bewustzijn, het functioneren van ons zenuwstelsel, gedrag en bewegen zien?

Cognitief gereguleerd gedrag wordt mogelijk op dit niveau.

In onderstaande figuur 5 wordt weergegeven hoe vegetatief, animaal en humaan functioneren vermoedelijk in elkaar overgaan.

Fig. 5 samenvatting

 

Klassen in de gelaagdheid

In fig.1 wordt de gelaagdheid systematisch weer gegeven. Het is een gelaagdheid binnen de mens als eenheid en we tonen ze als losse elementen. In de mens zijn ze natuurlijk geïntegreerd. Fig. 6 laat deze gelaagdheid zien, maar nu met een cirkel er omheen. De grote cirkel omvat de drie kleine en staat voor de mens als eenheid.

Fig. 6

Nu we in de mens als geheel de ledige gelaagdheid ingebed kunnen denken en aan het gedrag kunnen onderscheiden, doet zich de eigenaardigheid voor dat we deze gelaagdheid binnen het geheel ook binnen een deel ervan terug zien. Dit verschijnsel heet ‘pars pro toto’ en dat betekent: elk deel staat voor het geheel. De gelaagdheid binnen de gehele mens treffen we heel sterk aan bij het animale functioneren. We hebben het eerst gezien, en ons toen pas gerealiseerd, dus uit het verschijnsel afgeleid.

Zoomen we in op het animale niveau, dus op het middengebied, dan kunnen we dat schematisch als volgt weergeven:

Fig. 7

En prompt zien we het zelfde beeld oplichten als bijde mens als geheel in figuur 6. Het animale functioneren liet ons zien dat er een reflectoire, een affectieve en een cognitieve variant waarneembaar is. We vragen ons nog af of dit zich ook voor doet op het laagste en het hoogste niveau, maar dat hebben we nog niet kunnen ontdekken. Voor het animale niveau lijkt dat wel op te gaan.

Zo komen we tot een eerste beeldmatig patroon dat we kunnen aanvullen tot fig. 8.

Fig. 8

De drie grote cirkels vormen bij elkaar een klasse van de drie niveaus binnen de mens als eenheid. De drie kleine rode cirkels vormen een  gelijksoortige klasse, maar dan binnen de klasse van animaal functioneren. De klasse van de drie kleine cirkels binnen het animale functioneren (middengebied) is een andere klasse dan de drie grote cirkels binnen de mens als eenheid. Het zijn klassen binnen klassen, en nu komt het er op aan consequent te blijven ten aanzien van deze klassen. Met andere woorden, over welke laag hebben we het precies? Aangezien er binnen het animale functioneren ook weer sprake van reflectoir, zeg maar vegetatief bewegen is, terwijl we dat op het niveau van animaal functioneren uitwerken, leidt dat heel snel tot spraak verwarring. Was de paragraaf over het animaal functioneren daarom verwarrend? Lees het dan nog eens met dit gegeven in het achterhoofd. Waarschijnlijk valt e.e.a. dan wel op zijn plaats. Dit beeld bouwen we gaandeweg verder uit.

 

Vanaf hier tot aan “ functionele herseneenheden”  moet eea nog herzien worden. M.n. De afbeeldingen.

In fig. 8 zien we dat de kleine rode cirkel met de tekst ‘reflectoir’ zowel binnen de grote rode cirkel van animaal functioneren valt, maar ook in de grote roze cirkel van het vegetatieve functioneren. Op deze manier komt het mengbeeld systematisch en helder in beeld. Strekreacties, volgreacties, localisatiereacties, tandenknarsen, ze zijn allemaal in beginsel qua zenuwstelsel animaal geregeld, maar qua aard nog steeds reflectoir en daarom in hoofdzaak typisch voor vegetatief functioneren.

Het zelfde principe geldt ook voor de bovenste kleine rode cirkel. Deze valt zowel binnen de grote rode cirkel van het animale functioneren, als binnen de grote roze cirkel van het humane functioneren. Dieren laten al cognitieve functies als geheugen zien, maar nog niet op mensenniveau. Zij zijn onderworpen aan dat geheugen. Mensen daarentegen zijn in staat om gericht en doelmatig hun geheugen te trainen. Dat doen dieren niet. Het geheugen wordt anders gebruikt en komt op een andere manier tot zijn recht of tot vervulling. Mensen die zich maximaal op het niveau van animaal functioneren begeven, laten haperende cognitieve functies zien op een al meer humane manier dan dieren, maar deze functies hebben nog overwegend een animaal karakter.

Zo hebben we een model dat zich, wat de drievoudige opbouw betreft, enerzijds laat onderbouwen door de modellen van Jackson, MacLean en Luria (volgt hierna), en anderzijds wat de drie- en vijfvoudige opbouw betreft heeft laten zien in de verpleegpraktijk.

We hebben gezien dat bij het ontwaken uit coma of laagbewuste situatie het proces van ontwaken van  “geen reactie” naar ”verward adequate reactie” verloopt. Werden mensen ziek en gingen zij achteruit door complicaties, dan vervolgden zij hun proces in omgekeerde richting. Dit bleek onafhankelijk van hun aandoening (proces) en de locatie (ruimte).

Deze voorwaardelijke volgorde vindt haar verklaring in de inzichten van de functionele herseneenheden van Aleksander Luria. Luria beschreef hoe deze drie niveaus zich ten opzichte van elkaar verhouden en samenwerken.

Functionele herseneenheden

Samenvatting

In de meest essentiële eenvoud komt Luria’s model van functionele herseneenheden er op neer dat een ‘hoger’ niveau pas zijn werk kan en gaat doen als het niveau eronder optimaal functioneert.

Zoals een plant pas blad laat zien als er een wortel is en een bloem laat zien nadat wortel en bladeren verschenen zijn; zoals een dak pas gebouwd wordt als er een fundament ligt en er muren staan, zo komt het animale functioneren pas tevoorschijn als het vegetatief functioneren optimaal is. Het cognitief functioneren komt pas voor de dag als het vegetatief en animaal functioneren op orde is. Zoals we al eerder opmerkte, gaat het om een geleide schaal, waarbij het ene haast onmerkbaar in het andere over gaat.

Binnenkomende zintuiglijke informatie stimuleert de hogere gebieden en leidt tot een verhoogde waakzaamheid of verhoogde staat van paraatheid. Zintuiglijke waarneming, ook wel de input, activeert elk niveau op zijn eigen manier. Dit leidt onherroepelijk tot het bij het niveau behorende karakteristieke bewegen en gedrag, de actie of output. Zintuiglijke input leidt tot verhoogde waakzaamheid. Zoals Steiner het zegt: de waarneming wekt het bewustzijn.

De eenheid van activatie in het model van Luria is drieledig en aan de in deel twee beschreven hiërarchische niveaus te correleren. Op het vegetatieve niveau noemt Luria de vitale activatie, op het animale niveau noemt hij de affectieve activatie en op het humane niveau noemt hij de cognitieve activatie.

Vitale activatie stimuleert de affectieve activatie, terwijl de affectieve activatie vanuit zijn geactiveerde toestand de vitale activatie remt.

De affectieve activatie stimuleert de cognitieve activatie, terwijl de cognitieve activatie vanuit zijn geactiveerde toestand de affectieve activatie remt.

Dit stimulerende en remmende effect komt voort uit een gebied van de hersenstam dat verantwoordelijk is voor onze staat van paraatheid: de formatio reticularis. Het centrum is gelegen in de hersenstam (behorend tot het vegetatief functioneren) en vervolgt zijn weg door door en langs de thalamus (behorend tot het animaal functioneren) en eindigt in de hersenschors (behorend tot het humane functioneren).

Door de waarneming te stimuleren stoken we het vuurtje op, zodat de volgende laag zich kan ontplooien en nieuwsoortig bewustzijn, beweging en gedrag kan verschijnen.

Wie  verder in detail wil treden kan onderstaande passage vervolgen tot aan de volgende paragraaf.

Technische uitwerking

Op het laagste vegetatieve niveau leidt de waarneming via vitale activatie direct tot een actie. Bijgevolg wordt daarmee het er boven liggende niveau gestimuleerd. Zie de gekleurde pijl.

Fig. 9

Op het tweede, animale niveau leidt de waarneming tot herkenning en via affectieve activatie worden deelhandelingen op elkaar afgestemd alvorens zij tot een adequate handeling worden. De prikkel wordt gewaardeerd en de actie wordt op die waardering afgestemd. De reflex wordt als reflex gedempt. Bijgevolg wordt het erboven liggende gebied gestimuleerd, tegelijkertijd wordt het gebied eronder gedempt.

Fig. 10

Op het derde, humane niveau krijgt de waarneming na herkenning ook betekenis, waarna het via cognitieve activatie tot een plan leidt, waartoe deelhandelingen op elkaar worden afgestemd en de handeling zich kan voltrekken. Bijgevolg wordt het eronder liggende gebied gedempt.

Fig. 11

Waarneming, herkenning en betekenisgeving vormen samen de eenheid voor waarneming. Planning, afstemming en handelen vormen samen de eenheid voor actie. In de upstream leidt dit tot arousal, waakzaamheid. In de downstream leidt dit tot tonus.

Fig.12

De opstijgend stimulerende invloed wordt het Ascenderend Reticulair Activatie Systeem (ARAS) genoemd.  De afdalend remmende invloed wordt het Descenderend Reticulair Activatie Systeem (DRAS) genoemd.

NOOT: Het is interessant om op te merken dat Luria dit noemt in de context van wat wij humaan functioneren noemen en behandeld op cortex niveau. De vraag doet zich voor of hier klassen door elkaar heen lopen of niet. Want wanneer ARAS en DRAS binnen het humaan functioneren respectievelijk een stimulerende en remmende invloed zouden hebben, bestaat er dus een stimulerende en remmende impuls op het humane niveau. We kennen ook een dergelijke stimulerende en remmende impuls binnen het vegetatieve zenuwstelsel: de sympathicus en de parasympaticus. Hoe verhouden de sympathicus/parasympaticus op het vegetatieve niveau zich nu tot ARAS/DRAS op het humane niveau? Kunnen we spreken van twee de zelfde mechanismen op een verschillend niveau en wat is dat het wezenlijke karakteristieke onderscheid? Bestaat er een metamorfose aan het ene in het andere? Mogen we dan ook een stimulerend en remmend mechanisme vermoeden op het niveau van animaal functioneren? Welke is dat dan en wat zijn daar de karakteristieken van? Hier hebben we nog geen aanwijzing voor gevonden, maar sluiten niets op voorhand uit.

Nu we van bovenstaande hebben kennisgenomen, kunnen we begrijpen dat zintuiglijke informatie tot vitale activatie leidt. Het blijkt dat vitale activatie een prikkel is voor het activeren van de affectieve activatie, hetwelk weer de cognitieve activatie prikkelt. De eenheid voor activatie komt bijzonder sterk overeen met de niveaus van Jackson en McLean, alleen bevestigd Luria het het voorwaardelijke hiërarchische patroon vanuit een neurologische functie.

Luria, A.R.; The wording Brain; Penguin press; London 1973

 

DEEL 3; HERSENGEDRAGMODEL ALS INSTRUMENT VOOR VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK

Hoe kunnen we de beschreven inzichten aanwenden om de uitvoering van de zorgactiviteiten af te stemmen op de mogelijkheden van de zieke?

Voor de verpleegkundige interventie mogelijkheden wordt er geen onderscheid gemaakt tussen “geen reactie” en “algemeen onvermogen te reageren”. Daarom zijn deze twee samengevoegd tot een Individueel Verpleeg Plan (IVP). De uiteindelijke vijf niveaus zijn  gestandaardiseerd in vijf individuele verpleeg plannen die elkaar opvolgen in het beschreven patroon. Zij zijn verdeeld over drie verpleegkundige diagnosen: vitaal activatietekort, affectief activatietekort en cognitief activatietekort.

Wat deze verpleegplannen inhouden voert te ver voor dit bestek. We kunnen volstaan met het inzicht dat voor elk van de vijf stadia een apart verpleegplan is met daaraan gekoppeld een bestaand behandelconcept. Een behandelconcept is een afgerond geheel van aanwijzingen voor hoe verpleegactiviteiten uitgevoerd kunnen worden. Het vraagt training om hier vanuit te werk te gaan. We kunnen wel de essentie aanstippen.

Voor het vitaal activatie tekort wordt het behandelconcept basale stimulatie gebruikt. De zintuiglijke indrukken, die onoverkomelijk bij verpleegactiviteiten zoals verschonen, wassen, kleden, voeden gegeven  worden, worden ermee zodanig ingericht dat het de zieke helpt zichzelf te oriënteren op lijf en leden en de vitale activatie wordt ondersteund.

Voor het affectieve activatie tekort wordt het behandelconcept affolter gebruikt. De innerlijke en uiterlijke indrukken, die onoverkomelijk bij verpleegactiviteiten zoals verschonen, wassen, kleden, voeden gegeven  worden, en met elkaar in disbalans zijn, worden ermee zodanig ingericht dat het de zieke helpt zichzelf te oriënteren op de buitenwereld en een redelijke balans te vinden tussen zijn innerlijke en uiterlijke realiteit. De vitale affectieve activatie wordt ermee ondersteund.

Voor het cognitieve activatie tekort …wordt vervolgd

 

Een eenmaal ingezet verpleegplan wordt aangehouden totdat er waarneembare reacties komen uit een hoger niveau. Het er op volgende verpleegplan kan dan worden gestart. Wanneer bij terugval de reacties verdwijnen en zich beperken tot het niveau eronder, wordt een stapje terug gedaan naar een lager verpleegplan.

W o r d t   V e r v o l g d